前言：超聲引導下胸橫肌平面阻滯（TTPB）是Ueshima于2015年定義的一項新技術。在肋間內(nèi)肌與胸橫肌之間的筋膜間隙注入局麻藥物，可以對T2~T6肋間神經(jīng)前皮支進行阻滯。這些神經(jīng)的阻滯有助于控制與手術相關的前胸和胸骨的疼痛。為評估TTPB用于小兒心外科術后鎮(zhèn)痛的有效性，Meltem Cakmak等學者回顧性研究了TTPB在經(jīng)胸骨正中切口行小兒心臟手術中的應用效果，研究結果發(fā)表于《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》。

研究方法：

本研究回顧性分析了2018年1月至2019年3月期間接受先天性心臟手術患者的病案資料，納入了年齡在2 個月至12 歲之間、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA) 評分為II 或III級、RACHS-1（先天性心臟手術風險分級）評分≤3 分且接受經(jīng)胸骨正中切口和體外循環(huán)(CPBP) 的先天性心臟手術患者。術前已行氣管插管或術后保留氣管導管時間超過24小時的患者、接受復雜外科手術的患者（即RACHS-1 評分>3分）以及因嚴重肺動脈高壓接受一氧化氮治療的患者被排除在研究之外。接受TTPB的患者稱為TTPB組，另一組稱為非TTPB組。作者收集了人口學數(shù)據(jù)，包括年齡（months）、體重（kg）、ASA 評分、手術類型、麻醉持續(xù)時間、CPBP 和主動脈鉗夾阻斷次數(shù)的記錄，并根據(jù)這些數(shù)據(jù)對兩組進行比較，同時記錄與TTPB 相關的并發(fā)癥。TTPB技術: TTPB組在手術切皮前,將高頻線陣超聲探頭置于鎖骨下方胸骨旁的矢狀面，定位第二肋， 通過滑動探頭并向下數(shù)肋骨，定位第五肋。將探頭旋轉(zhuǎn)90°并將探頭橫向放置于胸骨邊緣旁的第四和第五肋間。圖 1 顯示了第 4 和第 5 肋間探頭和針的方向。超聲顯示從表面到深部依次為胸大肌、肋間外肌和肋間內(nèi)肌(IIM) 以及胸橫肌 (TTM) 。IIM肋間內(nèi)肌和TTM胸橫肌之間的筋膜間隙，是TTPB的目標（圖 2）。胸廓內(nèi)動脈（ IMA）是該操作中的重要標志。 它位于 IIM 和 TTM 之間的平面內(nèi)，并靠近胸骨,超聲下可見低回聲搏動結構（圖 2）。使用22G/ 50 mm的穿刺針（StimuplexUltra 360 Braun，Melsungen，德國）采用平面內(nèi)技術由外向內(nèi)進針。 用 1 mL 生理鹽水進行水分離后，在肋間內(nèi)肌和胸橫肌之間注入 0.25 mL/kg 的 0.25% 布比卡因進行阻滯（圖 3）。觀察麻醉藥物擴散路徑和胸膜向下移位，證實注射是在正確的平面上進行的。 在雙側(cè) TTPB 過程中，布比卡因總劑量為 0.5 ml/kg。術后隨訪: 應用改良的 FLACC（面部、腿部、活動、哭泣、可安慰度）行為疼痛量表，記錄術后 0、6、12、18 和 24 小時 FLACC 評分，當 FLACC 評分為 4 或更高時，按照 PICU 方案靜脈注射芬太尼 (1 mg/kg)。此外，所有患者每隔 6 小時常規(guī)給予對乙酰氨基酚 (15 mg/kg)。

結果：本研究中共70例患者入組，分為TTPB 和非TTPB 組。患者的診斷和他們的手術方法總結在表1 中。在人口學數(shù)據(jù)、手術類型、麻醉持續(xù)時間、CPBP 和主動脈阻斷鉗夾方面，各組之間沒有差異（表1）。研究結果顯示TTPB 組術中和術后24 小時芬太尼總消耗量顯著低于非TTPB 組（p < 0.001）（表 2）。在所有評估時間點，TTPB 組的術后FLACC 評分均顯著低于非TTPB 組（p < 0.001）。此外，與非TTPB 組相比，TTPB 組的拔管時間明顯更短（p < 0.001）。在 PICU 停留時間方面，兩組之間沒有差異（p = 0.595）（表2）。接受TTPB 的患者均未出現(xiàn)阻滯相關并發(fā)癥。

結論：胸橫肌平面阻滯可降低阿片類藥物的需求、疼痛評分和縮短拔管時間，是經(jīng)胸骨正中切開入路進行心臟手術的兒科患者術后鎮(zhèn)痛的有效技術。

小愛說：小兒心臟手術快通道技術的目的是提供早期拔管、活動和縮短住院時間，以降低醫(yī)療支出和圍術期并發(fā)癥的發(fā)病率。以區(qū)域阻滯為主的圍術期多模式鎮(zhèn)痛在快通道技術中發(fā)揮重要作用。區(qū)域阻滯中，肋間神經(jīng)阻滯，胸椎旁阻滯，豎脊肌平面阻滯，胸神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面阻滯技術已經(jīng)成為心臟手術術后鎮(zhèn)痛的主要輔助手段。胸橫肌平面阻滯作為新型的神經(jīng)阻滯技術，注射部位較淺，操作簡單，并發(fā)癥較少，可以為經(jīng)胸骨正中切口的小兒心臟外科手術區(qū)域提供有效的鎮(zhèn)痛，減輕圍術期阿片類藥物的需求，可能為ERAS術后鎮(zhèn)痛提供一種新的更安全的選擇，有助于加速患兒術后康復。